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견관절 불안정성(Shoulder Instability)

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작성자 최고관리자 작성일14-05-21 10:44 조회3,803회 댓글0건

본문

(견관절 불안정성)Shoulder Instability

Introduction

Shoulder instability(견관절 불안정)은 shoulder dislocation(견관절 전위 혹 탈구)후에 나타나는 일반적인 문제이다. Instability(불안정)은 어깨가 너무 느슨해지거나(too loose), 어깨가 견관절 와(窩)에서 미끄러지는(slip out of the socket, or glenoid) 경향이 있음을 의미한다. 어깨가 견관절 와(窩)에서 완전히 미끄러지면 견관절이 탈구된 것이다. 반복적인 탈구는 귀찮을 뿐만아니라 견관절을 손상시키며, 치료되지 않을 경우 견관절염을 야기한다.

Anatomy

어깨는 3개의 뼈(scapula, humerus, clavicle)와 4개의 tendon(rotator cuff muscle : supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis)으로 구성된다. Tendons이 bone에 부착되어 있으므로 muscles은 이 tendons을 당김으로써 bones을 움직일 수 있다. 이 muscles들은 bones을 움직일 뿐만아니라 (rotator cuff muscle가 수축할 때) humerus를 견관절 와(socket or glenoid of the scapula)에 단단하게고정시킨다. 강한 rotator cuff muscles은 shoulder를 안정화시키는 것을 도울 수 있다. 견관절낭(capsule)은 견관절 주위를 완전하게 감싸는 조직 주머니(bag of tissue)이다. 관절낭은 물을 담을 수 있는 촘촘한 주머니(water tight bag)을 형성하기 위해 견관절을 감싸는 인대(ligament)로 구성된다. 인대(ligament)는 결합조직으로 이루어진 soft tissue이다. ligament는 bone와 bone를 부착시킨다. 관절낭(joint capsule)을 이루고 있는 ligament는 견관절의 큰 운동범위를 제한하지 않도록 상당히 느슨하게 이루어져 있다. 때때로 견관절이 견관절 와(窩)에서 부분적으로 미끄러진 다음 정상위치로 돌아오는데 이를 아탈구(subluxation)이라고 부른다. 탈구의 97%는 견관절 와(shoulder socket)의 앞쪽으로(anteriorly) 전위되고, 단지 3%만이 뒤쪽으로(posteriorly) 전위된다.

Causes

불안정한 어깨는 보통 어깨의 탈위를 야기시킨 초기 손상(initial injury)에 의해 일반적으로 야기된다. 이러한 초기 손상은 보통 아주 중요한데, 의사에 도움을 받아 원래대로 환원시켜야 한다. 어깨를 탈위시킨 처음 격렬한 손상(first violent injury)후 견관절은 불안정(unstable)하게 된다. 견관절 와(窩)에 어깨를 일정하게 유지하는 인대들은 완전하게 회복되지 않거나, 늘어진(stretch or too loose) 채로 남을 수 있다. 이것은 정상활동에서 조차 반복된 어깨 탈위를 초래할 수 있다. 어떤 경우에 견관절 불안정(Instability)은 초기 탈위(initial dislocation)없이 존재할 수도 있다. 초기 손상이 탈위(dislocation)을 야기할 정도로 심하지(severe) 않았을 지도 모른다. 어떤 경우에 신체 결합조직(connective tissue)의 유전적 문제(genetic problem)로 너무 쉽게 늘어나는(elastic or stretch) 인대를 초래할 수 있다. 인체의 모든 관절들은 아주 느슨할(loose) 수 있고 이 때 어깨와 같은 관절들은 쉽게 탈위(dislocation)될 수 있다. 이러한 사람들은 때때로 'double jointed'로서 언급된다.
●고관절과 달리 견관절은 원래 안정된 관절은 아니며 불안정성이 생기면 상완골두(hmeral head)가 관절와 소켓(glenoid socket)의 중앙부에 제대로 위치하지 못한다.
●아탈구(subluxation)시에는 상완골두가 관절와로부터 일부 벗어나게 되며 완전탈구(dislocation)시에는 완전히 관절와로부터 벗어나게 된다.
●원인이 된 손상에 따라 2가지 범주로 분류할 수 있으며 다음과 같은 약자를 사용한다.
1. TUBS : Traumatic, Unilateral (or unidirectional), Bankart lesions(관절와 상순<glenoid labrum> 파열), Sugery. 외상성 불안정은 대개 편측성이고, 대개 Bankart병변을 동반하고, 수술을 요하여 "TUBS"라는 약자로 표현한다.
2. AMBRI : Atraumatic, Multi-directional, Bilateral symptoms, Rehabilitation치료 선호, 수술이 필요할 때에는 Inferior capsular repair
비외상성 불안정은 다방향성이며, 양측성이고, 재활치료에 효과가 있고 특히 하방관절낭에 유의하여야 한다 하여 AMBRI라는 약자로 표현한다.

Symptoms (dislocation, pain, numbness)

탈위된 견관절(dislocated shoulder)는 보통 아주 분명하다. 손상은 보통 매우 아프고(very painful) 어깨는 비정상으로 보인다. 어떤 시도된 견관절 움직임을 매우 고통스럽다(extremely painful).
탈위된 견관절은 견관절 주위의 신경(damage to the nerves)을 손상시킬 수 있다. 만약 신경이 신전(stretched)된다면 보통 견관절아래의 팔 외측(outside of the arm)으로 일련의 numbness(numb:저린, 감각을 잃은, 마비된)가 있을 것이다. 어깨주위의 몇몇 근육들은 신경이 회복될 때까지 약간 약화될(weak) 것이다. 이것을 보통 일시적(temporary)이다. 만성적 불안정(Chronic instability)은 몇몇 증후를 일으킨다. 견관절은 어떤 자세에서 미끄러지거나(slip) 아탈구(sublux)된다. 어떤 자세들 중의 하나가 던지는 활동에서 손을 머리위로 들 때이다. 견관절의 아탈구(subluxation)은 어깨에서 어떤 것이 slipping 또는 pinching(pinch: 끼워서 조이다, 집어 으깨다)과 같은 빠른 통증을 일으킨다. 어깨를 신뢰할 수 없는 위치에서 어깨를 사용해야 할 때 불안함을 느낀다. 어깨가 너무 느슨하면(loose) 자주 탈위된다. 탈위된 어깨를 제자리로 되돌릴 수 없다면 발생할 때마다 응급실에 가야한다.

●환자들은 흔히 '어깨가 빠진 것 같다'는 호소를 하므로 첫 번째 증상시 그것이 손상에 의한 것인지를 확인하는 것이 중요하다.
●환자 스스로 어깨를 탈구시킬수 있는지도 물어 보아야 한다.
●전방 불안정성(anterior instability)환자에서 가장 흔한 증상은 팔을 외전 및 외회전시키는 던지는 동작(throwing position)에서 어깨가 빠지는 것이다. TUBS시의 기본 병변은 관절와 순(glenoid labrum)의 파열이며 이로 인해 상완골두가 전방으로 전위된다.

관절와 상순의 분리(detachment of glenoid labrum) - Bankart lesion

Diagnosis

shoulder instability의 진단은 history와 physical examination에 의존한다. X-ray는 탈위된 어깨(dislocated shoulder)를 진단하는 것 외에 견부의 fracture를 배제하기 위해 필요하다. 만성적인 불안정(chronic instability)은 X-ray로 확인된 dislocation(탈위)의 history와 느슨한 어깨(loose shoulder)를 나타내는 physical examination에 의존한다. physical examination을 위해서 담당의사가 ligament를 검사하기 위해서 어깨에 stress를 가할 것이다. 어깨를 어떤 방향으로 펼(stretch) 때, 어깨가 탈위(dislocate)되는 것을 느낄 것이다. 이것은 불안정성의 중요한 징후라고 하는데, apprehension sign이라고 한다.
어깨가 매우 느슨하지(very loose) 않다면 어깨가 탈위되지 않을 것이다. 진단이 의심스러운 경우에 일반마취하에서 어깨를 검사하는 특별한 검사(special tests), 또는 arthroscopy(관절조영술)이 제안된다. 이 특별한 검사(special tests)는 수면상태로 어깨주위의 근육이 마취상태로 있는 동안 의사가 어깨의ligament를 검사하도록 돕는다. 근육이 어깨의 안정성에 중요한 역할을 하므로 검사하는 동안 반사적으로 이 근육들이 tight (tighten:팽팽해지다, 단단히 죄다)해지므로 만약 깨어(awake) 있다면 ligament를 검사하는 것이 어렵다.

검사
●Apprehension test : 긴장을 푼 상태에서 던지는 동작처럼 팔을 외전 및 외회전시킨다. 이 때 통증이 유발되거나 어깨가 빠질 것 같은 불안을 느끼면(apprehension) 양성이며 전방 불안정성의 존재를 시사한다.
●Sulcus sign : 한 손으로 환자의 견갑골을 고정하고 다른 손으로 그림과 같이 환자의 팔을 아래로 잡아당긴다. 만일 견봉(acromion)과 상완골두 사이가 움푹 들어가면 양성이며 이는 견관절이 느슨해진 것(laxity)을 시사한다.
●Laxity exam : 관절낭이 이완(capsular laxity)된 경우로 때로는 'double jointed' 라고 부르기도 한다. 그림처럼 환자에세 전완(forearm)의 굴곡면에 엄지손가락을 대 보라고 한다. 또 환자에게 주먹 관절마디 뒤로 손가락을 신전시키도록 하고, 그 정도를 측정한다(손과 손가락을 일직선으로 한 자세에서 뒤로 얼마나 신전되는지의 정도). 다른 사람에 비해서 이완도가 큰 환자에서는 자기 스스로 어깨를 탈구시킬 수 있다.
●Sensation : 어깨 끝에 외측 삼각근부위(deltoid area)의 감각을 측정하여 액와신경(axillary nerve)의 손상여부를 측정한다.

임상검사
●AP radiograph of the glenohumeral joint and an axillary view : 가장 유용한 X-선 검사이다. Axillary view에서는 관절와 전방 가장자리 부위에 골극(spur)이나 골 결손같은 불규칙한 부분이 있는지 관찰한다.
●관절조영술 : 상해성 탈구병력이 있는 35세 이상의 환자에서 탈구시에 잘 동반될 수 있는 회전근개(rotator cuff)의 파열을 확인하기 위해서 촬영한다.

감별진단
1. 견관절 관절염(glenohumeral arthritis) (X-ray 소견)
2. 충돌증후군(impingement syndrome) (충돌징후 소견)
3. 회전근개 파열(rotator cuff tear) (관절조영술이나 MRI소견 이상)

경과가 좋지 않는 경우
● 어깨의 통증과 근력약화가 흔하다.
● 지속적인 불안정, and/or 간헐적인 지각이상이 올 수 있다.

Treatment

shoulder instability(견관절 불안정)의 치료는 잘 고안된 재활 프로그램으로 시작된다. 견관절 안정성의 중요한 2가지는 muscle과 ligament이다. ligament가 injury에 의해 약화되었다면 이것을 일정 정도 보상하기 위해서 muscle을 강화시켜야 한다. rotator cuff muscles은 수축할 때 견관절 와(socket)로 humerus를 당기는 근육들이기 때문에 중요하다. 만약 어깨를 안정화시키는데 있어서 재활(rehabilitation)이 실패로 돌아간다면 surgery가 제안된다. 어깨를 안정화시키기 위해 어깨수술의 많은 여러 가지 형태가 있다.
거의 모든 수술이 느슨한 ligament, 특히 견관절의 앞쪽에 위치한 ligament를 단단하게 하려는 시도이다.
앞쪽으로 전위된 어깨를 외과적으로 안정화시키기 위한 가장 인기있는 방법은 Bankart repair라고 알려진 과정이다. 어깨가 전위된 주 이유는 '견관절와 앞쪽의 인대부착부가 찢어졌기 때문'이라는 생각에 기초해서 개발되었다. 수술의 이 형태에서 ligaments가 원래의 위치로 되돌려 꿰매워지고 어깨가 다시 안정화되어 치유되도록 한다. 이 수술은 전형적으로 어깨의 앞쪽으로 incision(절개)을 통해서 이루어지나, 몇몇 의사들은 관절경의 도움을 받아 비슷한 수술을 수행하기를 좋아한다. 이것은 새로운 technique로 아직은 널리 보급되지 않았다.
●대부분의 견관절 탈구는 응급실에서 즉시 정복할 수 있다. 여러 가지 정복방법이 있지만 이 중 2가지를 소개하기로 한다.
●1번 이상의 상해에 의한 탈구가 있었던 환자는 재활치료로 할 수 있으며, 특히 견갑하 근육(subscapularis m.)같이 어깨의 내회전에 관여하는 근육의 강화에 중점을 둔다(Jackins exercises 참조). 참고로 3번째 탈구후에는 재탈구가 생길 위험이 거의 100%정도 된다.
●비상해성이나 자발성 불안정성 환자(AMBRI)는 가능한 보존적으로 치료한다. 위에 기술한 어깨운동프로그램을 할 수 있으며, 환자에게 어깨를 자발적으로 탈구시키지 말 것과 불안정성이 잘 오는 자세를 피하도록 교육한다.

치료로 인한 부작용
●액와신경손상, 견관절의 골관절염, and/or 지속적인 탈구가 가능하다.
●후방 탈구(posterior dislocation)의 경우 진단을 못하고 놓칠 수도 있다.

의뢰 혹은 정밀검사가 필요한 경우
●도수 정복에 실패한 경우에는 응급상태에서 좀 더 자세한 평가를 필요로 한다.
●또 3개월간의 재활치료에도 2번이상 탈구가 재발되는 경우에도 정밀검사를 요한다.
●AMBRI 환자가 증상이 심하거나 재활치료에 효과가 없는 경우도 마찬가지이다.

Jackin 운동법
Jackin 운동법은 유용한 가정용 운동프로그램이다. 환자에게 이 운동법을 교육시키고 하루에 4번씩 운동하도록 한다. 일부 환자에서는 6주동안 일주일에 한번씩 트레이너(AT)의 지도로 도움을 받기도 한다. 어쨋든 초기치료의 가장 중요한 포인트는 이 운동프로그램을 얼마나 잘 하느냐에 달려 있다.
(어깨강직 환자를 위한 워싱턴 대학의 Jackins exercises)
A 반대쪽 팔을 사용하여 병변쪽 어깨를 머리 위까지 스트레칭한다.
B 테이블 위에 그림과 같이 팔을 올려놓고 몸을 앞으로 기울이면서 서서히 스트레칭이 되도록 한다.
C 반대쪽 팔을 사용하여 병변쪽이 외회전 상태로 스트레칭이 되게 한다.
D 고정된 물체를 사용하여 그림과 같이 몸을 돌리면서 외회전 방향으로 스트레칭한다.
E 수건을 사용하여 내회전 방향으로 부드럽게 스트레칭한다.
F 반대쪽 팔을 사용하여 병변쪽 어깨가 반대쪽가 반대쪽 체부에 닿을 때까지 스트레칭 한다.
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