후방 불안정성
페이지 정보
작성자 최고관리자 작성일14-05-21 10:46 조회7,960회 댓글0건본문
후방 불안정성
견관절의 후방 불안정성은 전방 불안정성이나 다방향 불안정성에 비해 극히 드문 불안정성으로 알려져 있으며 발생율은 견관절 불안정성 환자의 2-4%정도로 보고되고 있다. 이러한 후방 불안정성은 여러 각도에서 특히 중립위에서 자의적으로 상완골 두를 후방으로 전위시킬 수 있는 형과, 자의적이지는 않지만 굴곡 및 내전상태에서는 상완골 두가 후방으로 아탈구가 일어나는 형으로 분류할 수 있는데, 전자를 근육형(muscular type)이라 하고 후자를 위치형(positional type)이라 한다. 후방 불안정성은 병리 기전이 명확히 밝혀지지 않았고 전방 불안정성을 포함한 다른 질환과 감별이 힘든 모호한 증세 때문에 진단이 힘들며 보존적 치료를 할 것인가 아니면 수술적 치료를 할 것인가 그 대상을 결정하는 대에도 논란의 대상이 되고 있다.
일상 생활에 어려움을 주는 통증과 불안정성이 있는 경우에 6개월이상 보존적 치료에도 불구하고 지속되는 재발성, 단방향 후방 불안정성이 수술의 주된 적응이 된다. 외회전 근력 운동 강화 등 보존적 치료도중 증세의 호전이 전혀 없거나 증세가 악화되면 수술을 권할 수 있다. 진정한 의미에서의 단방향 후방 아탈구(unidirectional posteior subluxation)는 후방 아탈구를 보이는 다방향 불안정성(multidirectional instability)만큼 흔히 있는 것은 아니므로 모든 후방 불안정성 환자는 다방향 불안정성이 있는지 철저히 검사하여야 한다. 만약 다방향 불안정성이 있다면 모든 방향의 관절 이완성을 교정하여야 하기 때문에 후방이나 전후방에서의 광범위한 하방 관절낭 이동술이 필요하게 된다.
전신 마취하에서 수술 부위가 위로 올라오게 측와위로 위치시킨 다음 bean bag과 수술 침상의 요추 유지기를 이용하여 고정시킨다. 견봉 후하연으로부터 내측 1 inch, 하방 3 inches에서 시작하여 후방 액와 주름을 따라 약 6-8cm 정도의 수직절개를 가한 다음 피하조직의 박리로 삼각근을 노출시킨다. 극하근의 쌍익상 양 두 사이를 절개하여 후방 관절낭과 박리하기 시작한다. 이 때 하방으로는 액와 신경에 손상이 가지 않도록 주의하면서 건과 근육을 관절낭으로부터 완전 박리하여 위아래로 제낀 후 관절낭을 충분히 노출시킨다. 관절낭에 "T" 모양으로 절개를 가하여 상부와 하부 관절낭 판(capsular flap)으로 나눈다. 절개된 상부 및 하부 관절낭을 각각 일시적인 봉합으로 위아래로 제끼면 관절내를 관찰하기 쉽게 할 수 있으며 이동술을 용이하게 할 수 있다. 관절낭이 적당한 긴장 상태를 얻기 위해서는 신전상태에서 팔을 30도 정도 외전시키고 내회전 30도를 유지하면서 관절낭 이동술을 하여야 한다.
술후 3주간은 견관절을 30도 정도 외회전 및 신전상태에서 외전 보조기(abduction pillow brace, hand shake brace)를 장착시켜 준다. 조심스러운 수동 운동을 수술 후 다음날부터 시작하는데, 견갑면(scapular plane)에서의 거상 운동은 허용하나 견관절의 내회전 운동은 절대 삼가하여야 한다. 회전근 개의 등장성 운동과 주관절 이하의 운동도 수동 운동과 함께 시행한다. 외전 보조기는 술후 3주가 되면 제거하며 위의 수동 운동을 계속시켜 술 후 6주가 되면 가능한 한 정상적인 운동 범위까지 얻으려고 노력하여야 한다. 술 후 6주째부터는 수동적인 내회전 운동과 모든 방향의 능동 운동을 허용한다. 운동 시작 후 약 3개월부터는 수영 등 가벼운 운동을 권장할 수 있으며 공 던지기는 6개월이후 허용할 수 있다. 술 후 약 3개월이 지나면 견관절은 거의 정상적이 되며 환자 자신도 불안감(apprehension)가 없어지고, 견관절이 안정된 느낌을 가진다.
견관절의 후방 불안정성은 전방 불안정성이나 다방향 불안정성에 비해 극히 드문 불안정성으로 알려져 있으며 발생율은 견관절 불안정성 환자의 2-4%정도로 보고되고 있다. 이러한 후방 불안정성은 여러 각도에서 특히 중립위에서 자의적으로 상완골 두를 후방으로 전위시킬 수 있는 형과, 자의적이지는 않지만 굴곡 및 내전상태에서는 상완골 두가 후방으로 아탈구가 일어나는 형으로 분류할 수 있는데, 전자를 근육형(muscular type)이라 하고 후자를 위치형(positional type)이라 한다. 후방 불안정성은 병리 기전이 명확히 밝혀지지 않았고 전방 불안정성을 포함한 다른 질환과 감별이 힘든 모호한 증세 때문에 진단이 힘들며 보존적 치료를 할 것인가 아니면 수술적 치료를 할 것인가 그 대상을 결정하는 대에도 논란의 대상이 되고 있다.
일상 생활에 어려움을 주는 통증과 불안정성이 있는 경우에 6개월이상 보존적 치료에도 불구하고 지속되는 재발성, 단방향 후방 불안정성이 수술의 주된 적응이 된다. 외회전 근력 운동 강화 등 보존적 치료도중 증세의 호전이 전혀 없거나 증세가 악화되면 수술을 권할 수 있다. 진정한 의미에서의 단방향 후방 아탈구(unidirectional posteior subluxation)는 후방 아탈구를 보이는 다방향 불안정성(multidirectional instability)만큼 흔히 있는 것은 아니므로 모든 후방 불안정성 환자는 다방향 불안정성이 있는지 철저히 검사하여야 한다. 만약 다방향 불안정성이 있다면 모든 방향의 관절 이완성을 교정하여야 하기 때문에 후방이나 전후방에서의 광범위한 하방 관절낭 이동술이 필요하게 된다.
전신 마취하에서 수술 부위가 위로 올라오게 측와위로 위치시킨 다음 bean bag과 수술 침상의 요추 유지기를 이용하여 고정시킨다. 견봉 후하연으로부터 내측 1 inch, 하방 3 inches에서 시작하여 후방 액와 주름을 따라 약 6-8cm 정도의 수직절개를 가한 다음 피하조직의 박리로 삼각근을 노출시킨다. 극하근의 쌍익상 양 두 사이를 절개하여 후방 관절낭과 박리하기 시작한다. 이 때 하방으로는 액와 신경에 손상이 가지 않도록 주의하면서 건과 근육을 관절낭으로부터 완전 박리하여 위아래로 제낀 후 관절낭을 충분히 노출시킨다. 관절낭에 "T" 모양으로 절개를 가하여 상부와 하부 관절낭 판(capsular flap)으로 나눈다. 절개된 상부 및 하부 관절낭을 각각 일시적인 봉합으로 위아래로 제끼면 관절내를 관찰하기 쉽게 할 수 있으며 이동술을 용이하게 할 수 있다. 관절낭이 적당한 긴장 상태를 얻기 위해서는 신전상태에서 팔을 30도 정도 외전시키고 내회전 30도를 유지하면서 관절낭 이동술을 하여야 한다.
술후 3주간은 견관절을 30도 정도 외회전 및 신전상태에서 외전 보조기(abduction pillow brace, hand shake brace)를 장착시켜 준다. 조심스러운 수동 운동을 수술 후 다음날부터 시작하는데, 견갑면(scapular plane)에서의 거상 운동은 허용하나 견관절의 내회전 운동은 절대 삼가하여야 한다. 회전근 개의 등장성 운동과 주관절 이하의 운동도 수동 운동과 함께 시행한다. 외전 보조기는 술후 3주가 되면 제거하며 위의 수동 운동을 계속시켜 술 후 6주가 되면 가능한 한 정상적인 운동 범위까지 얻으려고 노력하여야 한다. 술 후 6주째부터는 수동적인 내회전 운동과 모든 방향의 능동 운동을 허용한다. 운동 시작 후 약 3개월부터는 수영 등 가벼운 운동을 권장할 수 있으며 공 던지기는 6개월이후 허용할 수 있다. 술 후 약 3개월이 지나면 견관절은 거의 정상적이 되며 환자 자신도 불안감(apprehension)가 없어지고, 견관절이 안정된 느낌을 가진다.
