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다방향 불안정성

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작성자 최고관리자 작성일14-05-21 10:46 조회8,457회 댓글0건

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다방향 불안정성

다방향 불안정성은 선천적으로 견관절이 이완되어 있거나 또는 과중된 운동으로 인해 관절낭과 주위 인대가 이완되어 나타나는 불안정성을 말하며 이는 극심한 외전과 외회전 상태에서 야기되는 단방향 전방 불안정성과는 전혀 다른 불안정성이다. 다방향 불안정성은 단방향 전방 불안정성(TUBS)과 상응하는 용어로 AMBRII(Atraumatic, Mulitdirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift, Rotator interval) 또는 MDI(Multidirectional Instability)로 사용되기도 한다. 이러한 다방향 불안정성은 상당수에서는 근력 강화 운동 등 재활 운동으로 치료가 가능하지만, 이완 정도가 심하거나 장기간의 물리치료에도 증세의 호전이 없는 경우에는 수술적 치료를 하게 된다.
수술적 치료로는 Neer와 Foster가 견관절의 다방향 불안정성의 개념을 정립하고 이에 대해 하방 관절낭 이동술을 시행하여 좋은 결과를 보고한 이래로 하방 관절낭 이동술이 가장 많이 사용되고 있다. 이외에 관절와 절골술이 있으나 이는 근본적 원인인 이완된 하방 관절낭의 용적을 줄이기 보다는 관절와 하면을 올려 관절와의 기울기를 수직선에서 높여 줌으로써 상완골을 받쳐줘 안정성을 얻으려는 수술로 수기상 어려울 뿐 아니라 생역학적으로도 관절낭 이완에 대해 완전한 해결을 하여 주기가 힘들어 일부 저자들에 의해서만 선호되고 있다. 하방 관절낭 이동술은 관절와 쪽의 관절낭을 상방으로 이동시킬 것인가, 아니면 상완골 두 쪽의 관절낭을 이동시킬 것인가 또는 관절낭의 중간 부위에서 관절낭을 중첩시켜 관절낭의 용적을 줄여 줄 것인가 여러 방법이 소개되고 있다.
다방향 불안정성은 수술을 하기 보다는 우선 근력 강화 운동으로 통증을 완화시킬 수 있다. 이는 과도한 이완을 해결하여 주는 것이 아니라 회전근 개와 삼각근의 근력을 강화시킴으로써 상완골 두의 중심이 관절와의 중심에 유지할 수 있도록 하는 것이다. 다방향 불안정성의 근력 강화 운동을 포함한 재활 치료는 네 단계로 나누어 생각해 볼 수 있다.
첫단계 ; 환자자신이 일부러 견관절 탈구가 일어나도록 시도하는 것을 금지시킨다. 일단 환자가
수의적으로 자신의 견관절을 하방으로 쳐지게 할 수 있어 이를 반복하여 시도하다 보면 수의적 하방 전위는 더 쉽게 일어나게 된다.
이단계 ; 상완골 두가 하방 전위 없이 제 위치에 놓일 수 있도록 근력을 강화시킨다. 내회전 및
외회전 운동을 등장 운동(isometric exercise)와 동적 운동(dynamic exercise)으로
병행하여 시킨다. 이는 삼각근 및 회전근 개를 강화시키는 운동으로 대단히 중요하다.
삼단계 ; 견갑지대를 잘 유지하는데 필요한 근육의 재활운동이 필요하다. 이 중 견갑지대를 신출(protractor)시키는데 필요한 전거근(Serratus anterior)과 흉근(Pectoralis), 견갑지대를 들어 올리는데 필요한 승모근(Trapezius)와 견갑거근(Levator scapulae)과 능형근(Rhomboids)이 가장 중요하다. 신출운동으로는 역기운동(bench press-plus exercise)등이 있어 거근등의 근력을 강화시켜 주며 이의 반대 운동인 퇴출운동으로 배젓는 운동(rowing exercise)등이 있어 견갑거근, 능형근등의 근력을 키워주게 된다. 이외에 승모근을 강화시키는 어깨 들어올리기(shoulder shrug exercise)등이 있다.
사단계 ; 일상생활에 적응하기 위한 훈련으로 3-4kg을 옆으로 들어올리기나 앞으로 들어 올리기 등을 시킨다.
재활 치료도중 의사나 환자가 주지하여야 할 사항은 최소한 6개월 이상 위의 네 단계를 인내를 갖고 하여야 한다는 점이다. 운동은 체계적이며 규칙적으로 하여야 하고 반복해서 이루어져야 한다. .
다방향 불안정성은 간혹 오진과 잘못된 치료를 받는 경우가 많았지만, 최근에는 이에 대한 생역학 및 치료에 대해 많이 알려지면서 어떤 재활 치료가 필요하며 어떤 경우 수술을 하여야 하는가는 어느 정도 정립되어가고 있다. 대부분의 다방향 불안정성은 가정에서 의사가 처방한 운동을 엄격히 실시하여 좋은 결과를 기대할 수 있다. 수의적 다방향 불안정성은 수술적으로 치료를 하는 경우가 많지 않으나 만약 수술치료를 택할 경우 기존의 어떤 술식으로도 만족할 만한 결과를 얻기가 쉽지는 않다. 더욱이 감정적, 정신병적 문제가 있거나, 견골와(glenoid)의 선천적 저형성증(hypoplasia)이나 미형성증(aplasia)을 동반한 다방향 불안정성 환자는 수술하지 않는 것이 좋다. 수술은 정신과적 병력이 없는 불수의적이고, 모든 방향으로 관절와 상완 관절 불안정성이 있는 환자 중 회전근 개, 삼각근 및 견갑골 주위의 근육 강화 운동을 포함한 보존적 치료를 6개월이상 시행하여도 증상의 호전이 없는 환자를 대상으로 하는 것이 가장 바람직하다. 불안정성의 주된 방향성은 이 술식을 적용하는데 고려할 인자가 되지 못한다. 왜냐하면 전방 도달법으로 하 관절와 상완 인대의 후대까지 절개하여 관절낭을 충분히 이동시켜주면 주된 방향성이 전하방이든 하방이든 아니면 후하방이든 상관없이 적당한 관절낭의 긴장도을 유지할 수 있기 때문이다. 뚜렷한 외상의 경력이 있었던 환자는 보존적 치료에 호전이 잘 안되며 , Bankart-Perthes 병변을 가진 경우가 흔하다는 것을 염두해 두어야 한다.
절대적인 금기증은 감정적, 정신병적 문제가 있거나 견골와의 미형성증, 저형성증이 있는 경우 또는 이전의 보존적 치료시 비협조적인 환자가 해당된다. 상대적인 금기증으로는 보상의 동기가 있거나 액와, 상견갑 신경 마비등의 심한 신경손상이 동반된 경우이다. 과거에 여러번 수술을 한 경우라도 수술의 금기증은 아니며 재수술도 세심한 주의를 기울이면 좋은 결과를 얻을 수 있다.
전방 불안성에서와 마찬가지로 전신마취하 또는 interscalene국소마취하에 beach chair 70도 위치로 환자를 뉘이고 수술하고자 하는 어깨와 팔을 자유롭게 한 후 관절낭의 이완 정도를 체크한다. 삼각흉구 사이로 들어가 삼각근은 외측으로, 흉근은 내측으로 제낀다. 결합 건을 충분히 박리하여 내측으로 제껴주고 삼각근은 외측으로 제껴 시야를 확보한 다음, 결합 건 바로 밑에 있는 근피 신경(musculocutaneous nerve)과 견갑하근 바로 아래에 있는 액와 신경(axillary nerve)을 확인하여 보호한 후 큰 Richardson 견인기를 결합 건에 걸고 견갑하근을 노출시킨다. 견갑하근이 충분히 노출되면 소 결절을 촉지하여 소 결절로부터 약 1cm 내측에서 관절낭과 분리하여 절개한다. 견갑하근과 관절낭의 분리는 견갑하근 하방 1/4에서부터 시작하면 이 부위에서는 해부학적으로 관절낭과 견갑하근의 근육이 분리되어 있어 쉽게 할 수 있으며 특히 상완골의 기시부보다는 훨씬 더 내측에서 또 외회전을 시킨 상태에서 이들을 분리하여야 보다 용이하게 할 수 있다. 일단 하방에서 관절낭과 견갑하근이 완전 분리되면 위로 회전 간격까지 올라가면서 견갑하근을 절개한다. 회전 간격의 구멍 또는 얇아짐 정도를 확인 후 견갑하근을 전방 관절낭으로부터 완전히 분리시킨다.
다방향 불안정성의 경우에도 외상의 과거력이 있는 경우에는 Bankart-Perthes 병변이 있을 수 있다. 관절낭이 단순히 과도 이완된 경우는 관절낭 이동술만 시행하여 주면 되지만 관절와순이 파열 또는 견열되어 있으면, 이 병변을 먼저 교정한 후에 관절낭 이동술을 하여야 한다. 그 다음 하 관절와 상완 인대의 후대가 잘 풀렸는지 확인하고 관절낭이 어느 정도 느슨한지 또한 어느 정도 전위를 시켜야 하는지 결정한다. 다방향 불안정성에서 회전 간격 부근의 상부 관절낭에 결손이 있어 이로 인해 전방 관절낭이 느슨해져 견인시 상완골 두가 하방으로 쳐지게 되므로 관절낭 이동술이 마무리되면 반드시 이 간격을 봉합하여 주어야 한다. 일단 이동 정도와 위치를 결정하면 상완골의 해부학적 경부을 따라 상완 이두 장 건의 바로 전방에서부터 우측인 경우 6시 방향까지 관절낭이 견고하게 고정이 되고 bone to ligament healing을 얻을 수 있도록 burr를 이용하여 홈을 판다. 홈에 6군데의 조그만한 구멍을 내어 비흡수 봉합사를 관통시켜 하방 관절낭 이동술을 시행할 준비를 한다. 관절낭 봉합은 하방 해부학적 경부에서는 외전 30도 외회전 30도를 유지하면서, 상방 해부학적 경부에서는 내전상태에서 외회전을 30도 유지하면서 하게 된다. 하방 관절낭 이동술 후 자연스럽게 내회전이 40-60도 가능하고 외회전이 40도, 후방 전위가 50% 정도 일어나는지 확인하여야 한다. 하방 관절낭 이동술이 끝나면 견갑하근을 비흡수 봉합사를 이용해 제자리에 봉합한 후 hemo-vac을 삽입하고 삼각근흉구사이의 근육을 봉합하고 피부를 닫는다.
수술직후 보조기를 착용한 채 수지 운동과 주관절 운동은 시작하게 된다. 술후 3주간은 외전 보조기(abduction brace: hand-shake brace)로 중립위에서 어깨를 고정하고 그 동안은 회전근 개와 삼각근의 등장성 운동과 주관절 운동만 허용한다. 재활 치료는 3주후부터 보조기를 제거한 후 시작하는 것이 원칙이나 환자가 통증을 느끼지 않는다면 수술 직후부터 바로 해도 무방하며 조기 신장 운동이 관절 운동 제한을 피하는데 더욱 좋다는 것을 알아두어야 한다. 만약 환자가 조기 운동도중 통증을 호소하면 3주간 보조기 착용한 다음 술 후 3주째에 신장 운동을 시작하면 된다. 술 후 6주간은 견관절 수동 운동을 실시하는데 굴곡 운동, 외회전 운동만 허용한다. 능동운동은 수술 6주후 시작하며 이 때는 내회전 수동 운동도 병행하여 실시한다. 근력 강화 운동도 이 때부터 실시하게 된다. 수영은 술 후 3개월에 허용하고 공 던지기는 6개월 후에 허용할 수 있다. 수술의 목적은 기능의 감소 없이 불안정한 견관절을 안정되게 만드는 것이다. 하지만 다방향 불안정성에서 관절낭 이동술 후 운동 제한이 없어야 하고 또한 안정성도 동시에 얻기는 쉽지가 않다. 너무 안정성을 얻으려고 노력하다 보면 술 후 견관절 강직을 보이는 경우를 만나게 되고, 이것이 두려워 약간 느슨하게 관절낭을 이동하여 주면 술후 장기 추시에서 강직은 없지만 다시 과도 이완이 생기는 환자를 종종 만나게 된다. 대부분의 환자는 술 전에 관절 운동 범위가 과도하고 컸고, 그 중 외회전이 특히 심하였기 때문에 외회전이 너무 제한되면 추후 관절와의 후방에 미란이나 후방 아탈구가 생기는 문제가 유발될 수 있다. 따라서 이런 심각한 문제를 만나게 되는 것보다는 차라리 약간 느슨하게 교정되는 것이 훨씬 낫다. 술 후 장기 추시에서 약간 관절낭이 느슨한 소견을 보이는 경우에는 환자로 하여금 근력 강화 운동의 중요성을 잘 인식하도록 한다. 관절의 이완성을 가진 환자의 일부에서 다방향 불안정성이 재발하지만, 수술후 지속적인 재활 치료를 잘 하면 재발은 극히 적다.
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